Боль в груди у ребенка

Торакалгия — клинический симптом, проявляющийся болью в грудной клетке (ГК). Более старшие дети обычно сами сообщают о боли, а у маленьких детей она регистрируется в основном внешними признаками. Нередко дети рассказывают о своих болевых ощущениях неточно.

Боль в ГК может иметь различное происхождение и быть мышечно-скелетной (например, вследствие травмы), психогенной (например, вследствие стресса), связанной с респираторными (например, плеврит), гастроэнтерологическими (например, гастроэзофагеальный рефлюкс), кардиальными заболеваниями (например, перикардит) и др.

У взрослых хорошо изучен коронарогенный вопрос кардиалгий (angina pectoris). У детей преобладают некоронарогенные механизмы торакалгий, однако детские кардиалгии могут определяться и нарушением коронарного кровотока в субэндокардиальных отделах. Среди кардиальных причин торакалгий у детей возможны:

  • аномалия (врожденная) коронарных сосудов;
  • коронариты различного генеза;
  • миокардит, перикардит;
  • стеноз или коарктация аорты;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • пролапс митрального клапана;
  • тахикардия.

Диагностика

Алгоритм диагностики предполагает выяснение наличия состояния, угрожающего жизни, прежде всего угрожающей жизни аритмии или пневмоторакса. Если он есть, принимают безотлагательные меры. Если его нет, с помощью клинико-лабораторно-инструментального исследования проводят дифдиагностику и при необходимости назначают соответствующее лечение.

При торакалгии выясняют следующие вопросы:

  • когда у ребенка появилась боль в ГК;
  • были ли травма, стресс;
  • как часто возникает эта боль;
  • какой характер боли (насколько она сильна; есть ли иррадиация и куда именно; постоянная ли она; есть ли связь с актом дыхания или физнагрузкой);
  • страдает ли пациент какими-то хроническими расстройствами (системные патологии соединительной ткани, лимфогранулематоз, врожденные пороки и т.д.);
  • есть ли отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников гипертрофической кардиомиопатии, случаев внезапной смерти);
  • с какими другими симптомами ассоциируется эту боль.

Острая сильная боль в ГК чаще всего имеет органическую природу. Важно знать, как возникла боль, например, — вследствие инородного тела пищевода у маленького ребенка или травматического повреждения у школьника. Выясняют также ее связь с физнагрузками (например, во время гипертрофической кардиомиопатии или бронхиальной астмы). Важны сведения об употреблении медсредств (например, НПВП, антибиотиков тетрациклинового ряда, препаратов железа, количества жидкости для запивания таблеток) или особенности режима питания (например, употребление острой пищи), которые свидетельствуют о заболевании пищевода.

Во время установления причины торакалгии большое значение имеет выявление других симптомов заболевания: лихорадки при воспалительных процессах, артритов при системных патологиях соединительной ткани. Резкая боль в ГК при вдохе и кашле у ребенка с респираторной инфекцией говорит о привлечении в патологический процесс плевры. Важно выявление наличия таких симптомов, как одышка, кашель, крепитация, хрипы, шум трения плевры, перкуторные и рентгенологические данные.

В общем проведение осмотра предусматривает всестороннюю тщательную оценку клинического состояния ребенка. Прежде всего оценивают:

  • характер дыхания — частоту дыхания, наличие одышки, асимметрии ГК, боли при дыхании и кашле;
  • наличие подкожной эмфиземы в области груди и шеи (при пневмотораксе или пневмомедиастинуме);
  • состояние сердечно-сосудистой (СС) системы: частоту сердечных сокращений, наличие аритмии;
  • болезненность при пальпации ГК (например, при костохондрите, остеомиелите ребер).

Для дифференциации торакалгий используют различные инструментально-лабораторные способы исследования, прежде всего:

  • электрокардиографию (ЭКГ), значение которой важно для детей с острой болью, болью во время физнагрузки, наличием обмороков; по показаниям ЭКГ дополняют соответствующими тестами, суточным мониторингом по Холтеру;
  • рентгенографию органов ГК, которая, в частности, позволяет выяснить патологию легких и плевры;
  • эхокардиографию (ЭхоКГ), например, при пороках сердца (особенно при аортальных пороках), перикардите, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана;
  • спирографию, например, в диагностике бронхиальной астмы (БА);
  • по показаниям — другие исследования. Например, при миокардите — выявление маркеров повреждения сердечной мышцы (миокардиальная фракция КФК, тропонин I, лактатдегидрогеназа); при серповидно-клеточной анемии — исследование гемоглобина и эритроцитов; при темном красной волчанке — выявление антинуклеарных антител, антител к нативной ДНК, LE-клеток; при муковисцидозе — определение концентрации хлоридов в потовой жидкости.

Нередко ребенок без выраженного нарушения общего состояния жалуется на боль в районе сердца, что становится причиной похода к врачу, например детскому кардиоревматологу. Принципиальным является установление генеза этой боли — кардиальной или экстракардиальной, причем последняя преобладает именно у детей. Чаще эти кардиалгии носят психогенный характер; также различные проявления вегетативной дисфункции. По характеру указанная боль преимущественно колющая или ноющая, что может быть составной вегетативного криза. Результаты инструментально-лабораторных способов обследования при психогенных кардиалгиях не показывают органических изменений.

Дифференциальная диагностика боли в ГК у детей

  • Мышечно-скелетные боли. В анамнезе таких болей может быть травма.
  • Синдром Титце (костохондрит). Боль ощущается в передней части ГК, сбоку от грудины. При нажатии пальцем на точки, расположенные по краям грудины, локальная боль усиливается.
  • Herpes zoster. Боль и изменение чувствительности по ходу нервов, которые обычно предшествуют появлению сыпи, лихорадка. При необходимости — вирусологическое исследование.
  • Трахеит. Боль за грудиной, нередко жгучая, которая усиливается при кашле. Обычно является проявлением острого респираторного заболевания.
  • Пневмония. Возможна боль в ГК. Преобладают лихорадка, тахипноэ, кашель, ретракция ГК, крепитация, хрипы. Важны перкуторные данные, результаты рентгенологического исследования.
  • Плеврит. Боль нарастает при кашле, глубоком дыхании, наклоне туловища или в положении лежа на непораженной стороне. Важны результаты рентгенографии, эхографии или КТ.
  • Пневмоторакс. Тимпанита и ослабления или исчезновения дыхательных шумов на стороне поражения нет, но выявляются тахикардия, артериальная гипотензия. Важны данные рентгенографии органов ГК.
  • БА. Имеют место заложенность в ГК, приступы удушья, одышка, свистящее дыхание, кашель, перкуторно — коробочный тонн; аускультативно — удлиненный выдох, свистящие хрипы. Важны анамнез и результаты спирометрии, пикфлоуметрии.
  • Эзофагит. В наличии боль в ГК или эпигастрии, дисфагия, рвота. Клиническая картина зависит от этиологии (инфекционный, химический, медикаментозный, эозинофильный). При эозинофильном эзофагите наблюдаются пищевая аллергия, эозинофилия, гипер-IgE-синдром. Важны данные эндоскопии, по показаниям — морфологическое исследование.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс. Имеют место боль в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка, рвота, дисфагия, кашель, связь жалоб с едой и положением тела. Важны результаты эндоскопии, рН-метрии.
  • Также проводят дифдиагностику с инородным телом, опухолями средостения, муковисцидозом, системной красной волчанкой, серповидно-клеточной анемией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, стенозом и коарктацией аорты, синдромом Марфана, пролапсом митрального клапана, болезнью Кавасаки, кардиальной аритмией, семейной гиперхолестеринемией, аномалиями коронарных артерий, психогенной болью.

Лечение

Лечение зависит от причины, которая привела к боли в ГК. Подходы к назначению лекарственных средств обосновываются, избегают полипрагмазии. При психогенных кардиалгиях важное значение придается психотерапии.

Неотложная помощь требуется при угрожающих состояниях, сопровождающихся торакалгией, в частности это касается угрожающих жизни аритмий и пневмоторакса. Среди нарушений ритма ведущая роль принадлежит тахикардии. Так, при пароксизмальной тахикардии с узкими комплексами QRS используют вагусные пробы, медикаментозную терапию, в частности аденозин. При пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS — лидокаин внутривенно. По показаниям при аритмиях осуществляют электроимпульсной терапии, сердечно-легочную реанимацию. При напряженном пневмотораксе немедленно выполняют пункцию плевральной полости, осуществляют оксигенотерапию, устанавливают плевральную дренажную трубку.

Прогноз при боли в ГК зависит от причины, вызвавшей боль.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.