Психические расстройства с соматическими симптомами

При выборе лечения психических расстройств с соматическими симптомами (РСС) врачи следуют пациент-ориентированному пошаговому подходу, учитывая факторы риска отдельного пациента. Комплексный междисциплинарный подход — необходим для всех пациентов. Терапия РСС предусматривает привлечение психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики (при необходимости) и назначение препаратов для лечения соматической, депрессивной или тревожной симптоматики. Для оценки динамики, поддержки терапевтических отношений, а также во избежание прекращения терапии и проведения лишних тестов / процедур планируют короткие регулярные визиты к врачу. Могут быть полезными еженедельные телефонные разговоры. В общем целью вмешательства является надлежащее управление расстройством.

Лечение начинают с эклектической психотерапии (I линия). При наличии сопутствующей тревоги или депрессии дополнительно назначают антидепрессанты (АД), а при отсутствии ответа на вмешательство и I линии принимают меры II и III линий лечения.

Психотерапевтические вмешательства

Психотерапия является основным вмешательством для большинства пациентов. Так, положительные результаты продемонстрировали когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ); управляемая самопомощь на основе КПТ; групповые тренинги КПТ; терапия полного осмысления (Mindfulness therapy); кратковременная динамическая психотерапия; обучение реатрибуции (альтернативного мышления) и усиленная психодинамическая межличностная психотерапия.

В клинической практике чаще всего применяют эклектические психотерапевтические подходы, однако доказательная база этого метода ограничена и требует проведения большего количества рандомизированных контролируемых исследований. Эклектическая психотерапия сочетает в себе элементы КПТ, терапии полного осмысления, межличностной психотерапии и краткосрочной динамической психотерапии. Кроме эклектической психотерапии, пациенты с РСС нуждаются в консультации психиатра.

У пациентов с РСС может быть эффективной короткая мультимодальная психосоматическая терапия (КМПТ), проводимая физиотерапевтом. КМПТ использует индивидуализированный подход, чтобы позволить пациентам управлять своими соматическими симптомами, включая элементы психоосвещения, релаксационной терапии, терапии полного осмысления, активационной терапии, а также когнитивные и поведенческие подходы.

Пациенты, которые не ответили на начальную терапию (эклектическую психотерапию и / или фармакотерапию), могут получить пользу от других видов психотерапии: психодинамической; семейной терапии: определение невероятных проблем (подавленных конфликтов, возникающих в результате семейных, социальных или политических событий, из-за убеждения, что они должны оставаться скрытыми от ключевых лиц), прекращение супружеского подкрепления болезненного поведения пациента; групповой терапии диалектически-поведенческой терапии: использование тренировок in vivo, домашних заданий и групповых упражнений, чтобы научить пациентов справляться с быстрой сменой эмоций и проблемной реакцией на эмоциональные раздражители (особенно при сопутствующем пограничном расстройстве личности); терапии парадоксальной интенции (поощрение пациента намеренно заниматься нежелательным поведением); метода десенсибилизации и переработки движениями глаз (особенно при наличии сопутствующего посттравматического стрессового расстройства).

Терапия РСС без сопутствующего тревожного или депрессивного расстройства

Лечение начинают с эклектической психотерапии (сочетающей КПТ, терапию полного осмысления и / или кратковременную динамическую психотерапию) и консультации психиатра. КПТ включает:

  • Уменьшение физиологического возбуждения с помощью методов релаксации.
  • Повышение регуляции активности благодаря упражнениям, участию в приятных и веселых мероприятиях.
  • Постепенное увеличение активности.
  • Повышение осведомленности об эмоциях.
  • Смену дисфункциональных мыслей.
  • Улучшение выражения мнений и эмоций.
  • Уменьшение супружеского подкрепления болезненного поведения.

Кроме эклектической психотерапии, применяют дополнительные методы лечения.

  • Градуированные физические нагрузки: тренировки, как правило, начинают с легких упражнений, постепенно увеличивая их количество и интенсивность.
  • Обучение биологической обратной связи: для осознания пациентом связи между умом и телом, а также обучение релаксационным техникам (что особенно необходимо пациентам с жалобами на мочеполовую и желудочно-кишечную системы).

В случае неэффективности эклектической психотерапии и консультаций психиатра назначают АД (II линия). АД, применяемые при РСС без сопутствующей тревоги или депрессии, включают: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — ИОЗСН, трициклические антидепрессанты — ТЦА. При лечении хронических болевых симптомов препаратами первой линии являются ИОЗСН, нортриптилин, амитриптилин.

Сравнительно с плацебо, АД терапия эффективна при лечении симптомов, не имеющих медицинского объяснения. При этом ни один класс АД не отличается по эффективности при РСС. Поэтому выбор АД прежде всего связан с лучшим профилем побочных эффектов. Последние могут усиливать восприятие соматических симптомов. В этом аспекте следует отметить преимущество эсциталопрама, безопасность которого по сравнению с другими современными АД, была доказана при лечении острой фазы депрессивного расстройства. Анализ большого количества сравнительных исследований показал, что прием эсциталопрама достоверно реже приводил к прекращению лечения из-за побочных эффектов, чем применение других АД. Среди преимуществ препарата можно отметить наименьшую степень взаимодействия с изоферментами цитохрома Р450, по сравнению с другими СИОЗС, что снижает вероятность взаимодействия с другими медикаментами. Лечение АД начинают с низких доз, титруя дозирование в зависимости от ответа. При неэффективности фармакологического лечения возможно использование другого вида психотерапии.

Лечение РСС с сопутствующим депрессивным или тревожным расстройством

Перечень показаний для лечения РСС с сопутствующим тревожным или депрессивным расстройством включает I линию лечения: эклектическую психотерапию, в частности КПТ; терапию полного осмысления и / или кратковременную динамическую психотерапию и межличностную психотерапию; консультацию психиатра и назначение АД всем пациентам. Варианты фармакотерапии сопутствующей депрессии или тревоги включают СИОЗС, ИОЗСН, ТЦА, миртазапин и бупропион.

Пациенты также могут получить преимущества от дополнительных методов лечения, которые были перечислены выше. У пациентов, состояние которых не улучшилось на фоне эклектической психотерапии и лечения АД, применяют другие виды психологической терапии. Атипичные антипсихотические препараты (ААП) могут быть испытаны у пациентов, которые не реагируют на другие виды психотерапии. Если имеются значительные нарушения сна, то назначают ААП с седативным эффектом (например, кветиапин вечером). Если вызывает беспокойство возможность повышения веса, преимущество должно быть предоставлено арипипразолом или зипразидоном.

Лечение ААП начинают с низких доз, постепенно титруя их дозирование в зависимости от ответа на фармакологическое вмешательство. Для оценки динамики, поддержки терапевтических отношений, во избежание прекращения приема препарата и предотвращения проведения лишних тестов или процедур планируют регулярные короткие визиты пациента к врачу. Комплексный междисциплинарный подход необходим для всех пациентов. Он включает применение различных видов терапии (как психотерапевтической, так и фармакологической), а также дополнительных методов лечения. Междисциплинарный подход заключается в сотрудничестве между различными специалистами, которые оказывают помощь, в частности между психиатром и врачом первичного звена медицинской помощи, для регулярного мониторинга состояния пациента.

Не занимайтесь самолечением! Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Читайте также:

1 комментарий

  1. Дама:

    Пошла мода, если что-то непонятно с диагнозом, пей антидепрессанты… А может депрессии и нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.